Objetivo
Extender los principios de Cultura Justa en los centros sanitarios (atención primaria, hospitales y centros sociosanitarios) mediante la incorporación de una herramienta en formato de algoritmo o árbol de decisión. Esta herramienta está diseñada para apoyar el análisis causa-raíz de los incidentes de seguridad, guiando la reflexión sobre la actuación profesional e integrando de forma equilibrada el factor humano (falibilidad) y los fallos o condiciones del sistema, con el objetivo último de aprender de lo ocurrido y reforzar la seguridad clínica.
¿Qué buscamos con la herramienta?
Apoyo estructurado al análisis de incidentes de seguridad.
Facilitar a los equipos responsables del análisis causa-raíz un marco sistemático y homogéneo para clasificar la actuación profesional en la ocurrencia de un incidente de seguridad desde un enfoque de Cultura Justa.
Discriminación de tipos de actuación profesional.
Ayudar a diferenciar, de forma explícita y consistente, entre:
- error honesto
- conducta de riesgo aceptable (excepción justificada)
- conducta de riesgo no deseable, y
- conducta temeraria o imprudente,
evitando interpretaciones punitivas y favoreciendo decisiones proporcionales y fundamentadas.
Consideración del factor humano y del sistema.
Promover una comprensión compartida de la falibilidad humana en la toma de decisiones clínicas, situando la actuación individual en el contexto de las condiciones organizativas, técnicas y asistenciales existentes.
Aplicabilidad transversal.
Proporcionar una herramienta operativa y adaptable a los distintos entornos asistenciales y a los perfiles profesionales implicados en la atención sanitaria.
Implantación efectiva de la Cultura Justa.
Identificar barreras y facilitadores para la incorporación de los principios de Cultura Justa en los procesos habituales de análisis y gestión de incidentes de seguridad.
¿Qué esperamos?
Que los grupos de trabajo y las comisiones de seguridad responsables del análisis causa-raíz de los incidentes que afectan a pacientes incorporen esta herramienta en su flujo habitual de trabajo, favoreciendo una aplicación coherente y explícita de los principios de Cultura Justa. En particular, se espera que facilite el equilibrio entre la responsabilidad individual y los factores sistémicos que contribuyen al origen de los incidentes, orientando el análisis hacia el aprendizaje organizativo y la mejora continua de la seguridad clínica.
